Vul onderstaande formulier in om u aan te melden voor het Talitakumi Weekend.

* Verplicht veld

Man / vrouw

man vrouw

Naam en voorletters

Email:*

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum*

Telefoonnummer

Beroep

Voor welk weekend wilt u zich aanmelden?

Sittard; 14 - 16 februari 2020 Den Haag; 17 - 19 april 2020 Heiloo; 10 -12 juli 2020 Leuvenheim; 11 - 13 september 2020 Sittard; 20 - 22 november 2020

Godsdienstige overtuiging

Wat is uw levensstaat?

gehuwd ongehuwd gescheiden weduwe / weduwnaar religieus priester

Bent u bekend met de charismatische vernieuwing?

ja nee

Bent u lid van een gebedsgroep?

ja nee

Naam gebedsgroep (indien van toepassing)

Kunt u zo duidelijk mogelijk verwoorden waarom u wilt deelnemen aan het weekend?

Bent u onder controle van een arts?

ja nee

Ontvangt u enigerlei therapie?

ja nee

Als u in behandeling bent van een psycholoog/psychiater vraag dan eerst toestemming aan hem/haar. Soms is het beter om eerst de behandeling af te ronden en dan een Talitakumiweekend te volgen.

Hoe heeft u van deze website gehoord?

Heeft u al een Talitakumiweekend meegemaakt?

ja nee

Volgt u een medisch voorgeschreven dieet?

ja nee

Omschrijving dieet (indien van toepassing)

Wilt u graag lakens huren?

ja nee

Bent u fysiek in staat om trap te lopen?

ja nee

Ruimte voor overige vragen en opmerkingen

Dank voor uw inschrijving!

CAPTCHA Code:*